Eine digitale chirurgische Akte soll alle durchgeführten Maßnahmen und Aufzeichnungen eines Arztes über einen Patienten während seines Aufenthaltes enthalten. Neben der Anamnese, Diagnosen, die körperliche Untersuchung und sonstige Untersuchungen, die im Vorfeld durchgeführt worden sind, beinhaltet sie vollständige Angaben über die durchgeführten chirurgischen Prozeduren, Art des Eingriffs und eventuelle Komplikationen. Diese kompletten Angaben spiegeln sich dann in Entlassungsbericht wieder.
Der Entlassungsbericht wird sowohl den Patienten als auch anderen involvierten Kollegen zugestellt. Somit stellt er eine medizinisch-rechtliche Dokumentation der Patientenversorgung dar. Damit es keine Verzerrung der Daten stattfindet, solle die Datenerfassung sowohl während als auch unmittelbar nach den durchgeführten Interventionen erfolgen.
In unserem Chirurgischen Modul berücksichtigen wir folgende Faktoren:
- Patientenanamnese bei der Aufnahme
- Präoperative Maßnahmen
- Basis-Check vor der Intervention
- Angaben über den Eingriff
- Komplikationen beim Eingriff
- Medizinische Maßnahmen während dem Aufenthalt
- Chirurgische Nachsorge
Bei der Nutzung dieses Moduls sollen folgende Ziele erreicht werden.
- Lückenlose Erfassung aller Maßnahmen während des Aufenthalts
- Erhebung der Medizinischen Anamnese des Patienten
- Prozessorientierte Bearbeitung der Maßnahmen
- Details zu den nächsten Schritten z.B. Nachsorge
- Bereitstellung einen lückenlosen Entlassungsbericht für alle beteiligten Akteure
- Erhöhung der Patientensicherheit durch die Bereitstellung aller notwendigen Informationen
- Erhöhung der Patientenzufriedenheit wegen der Aushändigung eines lückenlosen Entlassungsberichts
- Erhöhung der Patientenzufriedenheit wegen der Bereitstellung des Patientenberichts in der Patientensprache
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